PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS TGL 08 DAN 09 OKTOBER 2011

Hasil Uji OSCA Di AKPER Serulingmas Cilacap tanggal 8 dan 9 Oktober 2011 adalah "LULUS SEMUA"

PENGUMUMAN BTCLS

PPNI Kabupaten Cilacap akan menyelengarakan Pelatihan Basic Trauma Cardiac Life Support (BTCLS) :Tanggal 11,12,13,14 Nopember 2011 di STIKES Al Irsyad Al Islamiyyah, biaya pendaftaran Rp.1.500.000,-. Pendaftaran ke Kantor PPNI Jl. Madukoro tiap hari selasa, Kamis, Sabtu, sdr. Iwan Yulis DKK Clp, sdr. Heri Suprapto Pusk. Cilut II, UGD RSUD Cilacap, Sdr. Agus Prasetyo Stikes Alirsyad

PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS TGL 02 OKTOBER 2011

HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Minggu /2 Oktober 2011
Gelombang I (LULUS)

NO NAMA ALAMAT
1 Setyaningsih Akper Serulingmas Cilacap
2 Sri Pujiastuti Akper Serulingmas Cilacap
3 Waluyo Akper Serulingmas Cilacap
4 Wiji Suparmi Akper Serulingmas Cilacap
5 Nurul Aeni Akper Serulingmas Cilacap
6 Suryanti Akper Serulingmas Cilacap
7 Dwi Khusnul Khotijah Akper Serulingmas Cilacap
8 Priyo Dwi Prasetyo Akper Serulingmas Cilacap
9 Kuni Masrokhati Akper Serulingmas Cilacap
10 Usmail Akper Serulingmas Cilacap
11 Rahmat Rizki Nur Wijatanto Akper Serulingmas Cilacap
12 Ngatijah Akper Serulingmas Cilacap
13 Nofa Dwi Kurniawan Akper Serulingmas Cilacap
14 Puspa Riyanti Akper Serulingmas Cilacap
15 Khalifah Agus Prihatiningsih Akper Serulingmas Cilacap
16 Sugiyanto Akper Serulingmas Cilacap
17 Rifais Kurniawan Akper Serulingmas Cilacap
18 Nining Rahayu Akper Serulingmas Cilacap
19 Tri Diah Ariani Akper Serulingmas Cilacap
20 Wahyu Tri Widianto Akper Serulingmas Cilacap



































HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Minggu /2 Oktober 2011
Gelombang II yang lulus

NO NAMA ALAMAT
1 Septian Dwi Anggoro Akper Serulingmas Cilacap
2 Yuyun Imroatun Akper Serulingmas Cilacap
3 Sri Uji Yanti Akper Serulingmas Cilacap
4 Widiyati Akper Serulingmas Cilacap
5 Wiji Setiani Akper Serulingmas Cilacap
6 Chatarina Sri Wahyuni Akper Serulingmas Cilacap
7 Sopingi Akper Serulingmas Cilacap
8 Sri Puji Astuti Akper Serulingmas Cilacap
9 Teguh Rado UPT Pusk.Adipala
10 Yunanto UPT Pusk.Sampang
11 Enmalini UPT Pusk.Sampang
12 Esti Nuryani UPT Pusk.Sampang
14 Yani UPT Pusk.Sampang
15 Erlisa UPT Pusk.Sampang
16 Sutri Winarni UPT Pusk.Sampang
17 Siti Maryati UPT Pusk.Sampang
18 Endang Rumiati UPT Pusk.Sampang
19 Diati UPT Pusk.Sampang
20 Sara Al Istad UPT Pusk.Sampang

































HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Minggu /2 Oktober 2011
Gelombang III (lulus)

NO NAMA ALAMAT
1 Sudirman UPT Pusk.Kroya II
2 Dwi Indah Murtofingah UPT Pusk.Kroya II
3 Ristina Lusiati UPT Pusk.Kroya II
4 Hj.Uswatun Kasanah UPT Pusk.Sampang
5 Nila Wardahani UPT Pusk.Sampang
6 Lutfi Istiani UPT Pusk.Kroya I
7 Weni Harinawati PKU Muhammadiyah Kroya
8 Muslih UPT Pusk.Kroya I
9 Widi Sulistiani UPT Pusk.Kroya I
10 Suyati UPT Pusk.Nusawunggu II
11 Hj.Marfungah UPT Pusk.Binangun
12 Wahidatun Hasanah UPT Pusk.Kroya I
13 Sarijan UPT Pusk.Nusawunggu II
14 Herni Hidayati UPT Pusk.Nusawunggu II
15 Tuminem UPT Pusk.Nusawunggu II
16 Udi Hartono UPT Pusk.Nusawunggu II
17 Suhari UPT Pusk.Nusawunggu II
18 Runy Purwanti UPT Pusk.Nusawunggu II
19 Partinah UPT Pusk.Nusawunggu II
20 Supriyati UPT Pusk.Nusawunggu II


































hasil UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Minggu /2 Oktober 2011
Gelombang IV yang lulus

NO NAMA ALAMAT
1 Farikhatul Khoeriyah UPT Pusk.Kroya I
2 Khasan Taufiq UPT Pusk.Kroya I
3 Tatik Winarni UPT Pusk.Kroya I
4 Purwati BP.Gelis Berkas
5 Nining Suryati Majenang
6 Adroni Majenang
7 Rina Rahmawati Sampang
8 Kusmiyati Wanareja
9 Rasikun UPT Pusk.Sampang
10 Siswoyo UPT Pusk.Sampang
11 Ari Sunyoto UPT Pusk.Maos
12 Tarmini UPT Pusk.Maos
13 Ana Komariyah UPT Pusk.Maos
14 Wiwit Purwati RSUD Cilacap
15 Siti Fulaikah UPT Pusk.Cilacap Selatan I
16 Rusmiyatin UPT Pusk.Cilacap Selatan I
17 Tri Yuni Riyanti UPT Pusk.Cilacap Selatan I
18 Yulian Retno Palupi UPT Pusk.Cilacap Selatan I
19 Ichwanul Chamid UPT Pusk.Cilacap Selatan I
20 Sri Purnomowati UPT Pusk.Cilacap Utara II

Bagipeserta ujian tgl 1 dan 2 oktober 2011 yang belum lulus segera mendaftar ujian kedua keibu morinita Pardede (DKK) paling lambat tgl 3-5 okt.2011 no hp. 081327575625

PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS TGL 01 OKTOBER 2011

PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011

Gelombang I (lulus)

NO NAMA ALAMAT
1 Agustin Pratiwi Akper Serulingmas Cilacap
2 Nina Sutiani Akper Serulingmas Cilacap
4 Dian Agustina Akper Serulingmas Cilacap
5 Edwin Tri Yuniarto Akper Serulingmas Cilacap
8 Ilham Setyaji Akper Serulingmas Cilacap
9 Noviana Zahro Sartika Akper Serulingmas Cilacap
10 Satiningsih Akper Serulingmas Cilacap
11 Novi Wahyuningsih Akper Serulingmas Cilacap
12 Yoga Sarjito Akper Serulingmas Cilacap
13 Jumanto Akper Serulingmas Cilacap
14 Kasmirah Akper Serulingmas Cilacap
15 Ibad Rizaldi Akper Serulingmas Cilacap
16 Heri Cahyo Jumedi Akper Serulingmas Cilacap
17 Haryono Akper Serulingmas Cilacap
18 Kholifah Akper Serulingmas Cilacap
19 Laelatul Fitroh Akper Serulingmas CilacaP














PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang II

NO NAMA ALAMAT
1 Muslihatun Fuadah Akper Serulingmas Cilacap
2 Rosi Galan Saputra Akper Serulingmas Cilacap
3 Lutfiana Karin Vida Akper Serulingmas Cilacap
5 Nur Khalimah Akper Serulingmas Cilacap
6 Anjar Bachtiar Akper Serulingmas Cilacap
7 Feni Dewi Akper Serulingmas Cilacap
9 Khamid Mustofa Akper Serulingmas Cilacap
10 Laelatul Nur Arifah Akper Serulingmas CilaCAP
12 Sigit Kurniawan Akper Serulingmas Cilacap
13 Sutri Lestari Akper Serulingmas Cilacap
14 Supriyadi Akper Serulingmas Cilacap
15 Yohana Yuni Kusumawati Akper Serulingmas Cilacap
16 Puput Yuda Pratama Akper Serulingmas Cilacap
17 Feri Octafi Setiyadi Akper Serulingmas Cilacap
20 Agista Birlian Akper Serulingmas Cilacap

















PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang III

NO NAMA ALAMAT
1 Aan Novitasari Akper Serulingmas Cilacap
2 Zain Atiqoh Akper Serulingmas Cilacap
3 Exa Budaya Bagus D Akper Serulingmas Cilacap
5 Fuadz Dwi Maryanto Akper Serulingmas Cilacap
6 Destianti Indah Mayasari Akper Serulingmas Cilacap
7 Rina Yanti Akper Serulingmas Cilacap
8 Tini Ariyanti Akper Serulingmas Cilacap
9 Retno Puji Ani Akper Serulingmas Cilacap
10 Reza Ma' lufiana Zuhri Akper Serulingmas Cilacap
11 Rita Setiana Akper Serulingmas Cilacap
12 Siti Mustikaromah Akper Serulingmas Cilacap
14 Siti Khotimah Akper Serulingmas Cilacap
15 Satimin Akper Serulingmas Cilacap
16 Umi Rachmawati Akper Serulingmas Cilacap
17 Rindrayatni Akper Serulingmas Cilacap
19 Hanif Abdul Madjid Akper Serulingmas Cilacap
20 Budi Lestari Akper Serulingmas Cilacap

















PENGUMUMAN HASIL UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang IV

NO NAMA ALAMAT
1 Tinggal Triyatun Akper Serulingmas Cilacap
2 Susanti Akper Serulingmas Cilacap
3 Eni Widyawati Akper Serulingmas Cilacap
4 Solihah Akper Serulingmas Cilacap
5 Nurul Mustaqimah Akper Serulingmas Cilacap
6 Retno Hermawan Akper Serulingmas Cilacap
7 Dhony Rono Cytra Akper Serulingmas Cilacap
8 Eko Priyanto Akper Serulingmas Cilacap
9 Rusmiati Akper Serulingmas Cilacap
10 Miswati Akper Serulingmas Cilacap
11 Joko Jaenudin Syafit Akper Serulingmas Cilacap
12 Dewi Safitriningsih Akper Serulingmas Cilacap
13 Teguh Setiawan Akper Serulingmas Cilacap
14 Rasmiati Akper Serulingmas Cilacap
15 Dewi Mustika Sari Akper Serulingmas Cilacap
16 Defri Catur Karuniawan Akper Serulingmas Cilacap
17 Edi Riyanto Akper Serulingmas Cilacap
18 Dias Sulistiyani Akper Serulingmas Cilacap
19 Nenie Suszana Agustine Akper Serulingmas Cilacap
20 Hijrah Wono Saputro Akper Serulingmas Cilacap

DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011

Gelombang I

NO NAMA ALAMAT
1 Agustin Pratiwi Akper Serulingmas Cilacap
2 Nina Sutiani Akper Serulingmas Cilacap
3 Apriliana Wulandari Akper Serulingmas Cilacap
4 Dian Agustina Akper Serulingmas Cilacap
5 Edwin Tri Yuniarto Akper Serulingmas Cilacap
6 Endra Yulianto Akper Serulingmas Cilacap
7 Ibnu Hadi Nugroho Akper Serulingmas Cilacap
8 Ilham Setyaji Akper Serulingmas Cilacap
9 Noviana Zahro Sartika Akper Serulingmas Cilacap
10 Satiningsih Akper Serulingmas Cilacap
11 Novi Wahyuningsih Akper Serulingmas Cilacap
12 Yoga Sarjito Akper Serulingmas Cilacap
13 Jumanto Akper Serulingmas Cilacap
14 Kasmirah Akper Serulingmas Cilacap
15 Ibad Rizaldi Akper Serulingmas Cilacap
16 Heri Cahyo Jumedi Akper Serulingmas Cilacap
17 Haryono Akper Serulingmas Cilacap
18 Kholifah Akper Serulingmas Cilacap
19 Laelatul Fitroh Akper Serulingmas Cilacap
20 Lutfi Hendra Kurniawan Akper Serulingmas Cilacap














DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang II

NO NAMA ALAMAT
1 Muslihatun Fuadah Akper Serulingmas Cilacap
2 Rosi Galan Saputra Akper Serulingmas Cilacap
3 Lutfiana Karin Vida Akper Serulingmas Cilacap
4 Nurhancono Akper Serulingmas Cilacap
5 Nur Khalimah Akper Serulingmas Cilacap
6 Anjar Bachtiar Akper Serulingmas Cilacap
7 Feni Dewi Akper Serulingmas Cilacap
8 Kasni Akper Serulingmas Cilacap
9 Khamid Mustofa Akper Serulingmas Cilacap
10 Laelatul Nur Arifah Akper Serulingmas Cilacap
11 Ari Pratiwi Akper Serulingmas Cilacap
12 Sigit Kurniawan Akper Serulingmas Cilacap
13 Sutri Lestari Akper Serulingmas Cilacap
14 Supriyadi Akper Serulingmas Cilacap
15 Yohana Yuni Kusumawati Akper Serulingmas Cilacap
16 Puput Yuda Pratama Akper Serulingmas Cilacap
17 Feri Octafi Setiyadi Akper Serulingmas Cilacap
18 Fauzi Arif Rahman hakim Akper Serulingmas Cilacap
19 Aji Prihambudi Akper Serulingmas Cilacap
20 Agista Birlian Akper Serulingmas Cilacap

















DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang III

NO NAMA ALAMAT
1 Aan Novitasari Akper Serulingmas Cilacap
2 Zain Atiqoh Akper Serulingmas Cilacap
3 Exa Budaya Bagus D Akper Serulingmas Cilacap
4 Eka Puji Lestari Akper Serulingmas Cilacap
5 Fuadz Dwi Maryanto Akper Serulingmas Cilacap
6 Destianti Indah Mayasari Akper Serulingmas Cilacap
7 Rina Yanti Akper Serulingmas Cilacap
8 Tini Ariyanti Akper Serulingmas Cilacap
9 Retno Puji Ani Akper Serulingmas Cilacap
10 Reza Ma' lufiana Zuhri Akper Serulingmas Cilacap
11 Rita Setiana Akper Serulingmas Cilacap
12 Siti Mustikaromah Akper Serulingmas Cilacap
13 Yuyun Umi Kulsum Akper Serulingmas Cilacap
14 Siti Khotimah Akper Serulingmas Cilacap
15 Satimin Akper Serulingmas Cilacap
16 Umi Rachmawati Akper Serulingmas Cilacap
17 Rindrayatni Akper Serulingmas Cilacap
18 Novi Trianawati Akper Serulingmas Cilacap
19 Hanif Abdul Madjid Akper Serulingmas Cilacap
20 Budi Lestari Akper Serulingmas Cilacap

















DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Sabtu /1 Oktober 2011
Gelombang IV

NO NAMA ALAMAT
1 Tinggal Triyatun Akper Serulingmas Cilacap
2 Susanti Akper Serulingmas Cilacap
3 Eni Widyawati Akper Serulingmas Cilacap
4 Solihah Akper Serulingmas Cilacap
5 Nurul Mustaqimah Akper Serulingmas Cilacap
6 Retno Hermawan Akper Serulingmas Cilacap
7 Dhony Rono Cytra Akper Serulingmas Cilacap
8 Eko Priyanto Akper Serulingmas Cilacap
9 Rusmiati Akper Serulingmas Cilacap
10 Miswati Akper Serulingmas Cilacap
11 Joko Jaenudin Syafit Akper Serulingmas Cilacap
12 Dewi Safitriningsih Akper Serulingmas Cilacap
13 Teguh Setiawan Akper Serulingmas Cilacap
14 Rasmiati Akper Serulingmas Cilacap
15 Dewi Mustika Sari Akper Serulingmas Cilacap
16 Defri Catur Karuniawan Akper Serulingmas Cilacap
17 Edi Riyanto Akper Serulingmas Cilacap
18 Dias Sulistiyani Akper Serulingmas Cilacap
19 Nenie Suszana Agustine Akper Serulingmas Cilacap
20 Hijrah Wono Saputro Akper Serulingmas Cilacap

DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Minggu /2 Oktober 2011
Gelombang IV

NO NAMA ALAMAT
1 Farikhatul Khoeriyah UPT Pusk.Kroya I
2 Khasan Taufiq UPT Pusk.Kroya I
3 Tatik Winarni UPT Pusk.Kroya I
4 Purwati BP.Gelis Berkas
5 Nining Suryati Majenang
6 Adroni Majenang
7 Rina Rahmawati Sampang
8 Kusmiyati Wanareja
9 Rasikun UPT Pusk.Sampang
10 Siswoyo UPT Pusk.Sampang
11 Ari Sunyoto UPT Pusk.Maos
12 Tarmini UPT Pusk.Maos
13 Ana Komariyah UPT Pusk.Maos
14 Wiwit Purwati RSUD Cilacap
15 Siti Fulaikah UPT Pusk.Cilacap Selatan I
16 Rusmiyatin UPT Pusk.Cilacap Selatan I
17 Tri Yuni Riyanti UPT Pusk.Cilacap Selatan I
18 Yulian Retno Palupi UPT Pusk.Cilacap Selatan I
19 Ichwanul Chamid UPT Pusk.Cilacap Selatan I
20 Sri Purnomowati UPT Pusk.Cilacap Utara II

DATA PESERTA UJI OSCA DI AKPER SERULINGMAS
Hari / Tanggal : Senin /3 Oktober 2011
Gelombang I

NO NAMA ALAMAT
1 Abdul Aziz Furwanto Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
2 Adris Darmawan Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
3 Agung Puji Hartono Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
4 Agus Fahrudin Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
5 Ani Satimur Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
6 Anita Tri Rakhmawati Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
7 Arif Kurniawati Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
8 Aziz Fadli Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
9 Bahwan Pria Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
10 Budiono Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
11 Cahyo Eko.R Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
12 Danny Kurniawan Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
13 Denny Prihantoro Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
14 Dedi Priyono Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
15 Desi Anggraeni Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
16 Desi Susanti Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
17 Deska Dwi Permanasari Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
18 Dewi Noviasari Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
19 Doni Apriyanto Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
20 Eka Nurkhayati Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
21 Ely Ernawati Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
22 Enggar Sriwilujeng Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
23 Erni Meilinda Astrianti Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
24 Erviana Febrianti Akper Al-Irsyad Al Islamyyah
25 Etik Permanasari Akper Al-Irsyad Al Islamyyah

Standar Asuhan Keperawatan

Bronkopneumonia

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
2. Pola Nafas tidak efektif
3. Gangguan Pertukaran gas
4. Kurang Pengetahuan
5. Disfungsi respon penyapihan ventilator
6. Resiko Aspirasi
7. PK : Syok Septik
8. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
9. Hipertermia

B. Discharge Planning
1. Evaluasi kesiapan untuk pulang. Factor yang dikaji adalah sebagai berikut :
a. Status pernafasan yang stabil
b. Masukan nutrisi dan pertumubuhan yang adekuat
c. Kebutuhan obat yang stabil
d. Rencana pengobatan medis yang realistik untuk di rumah
1) orang tua dan pemberi asuhan lain dapat memberi perawatan yang diperlukan
2) sarana di rumah dan monitor yang diperlukan disediakan
3) orang tua memiliki dukungan social dan finansial yang dibutuhkan
4) keperluan perawatan di rumah dan istirahat disediakan
2. Beri instruksi pemulangan kepada orang tua seperti berikut :
a. penjelasan tentang penyakit
b. bagaimana memantau tanda tanda distress pernafasan dan masalah medis lainnya
c. kebutuhan makan perorangan
d. kebutuhan bayi sehat
e. kapan harus memanggil dokter
f. bagaimana melakukan resusitau jantung paru
g. penggunaan peralatan dirumah dan pemantauan
h. bagaimana memberi dan memantau efek pengobatan
i. pencegahan infeksi
j. pentingnya daerah bebas rokok
k. aktivitas perkembangan yang tepat
l. pengenalan isyarat stress dan interaksi pada bayi
m. sumber di komunitas dan sarana pendukung yang ada.
3. Lakukan program tindak lanjut untuk memantau kebutuhan pernafasan, nutrisi, perkembangan, dan kebutuhan khsus lainnya yang sifatnya terus menerus.
a. Bantu orang tua membuat janji kunjungan pemeriksan tindak lanjut yang pertama, beri catatan tertulis tentang kapan janji itu harus dilaksanakan
b. Buat rujukan untuk kunjungan keperawatan di rumah sesuai yang dibutuhkan bayi dan keluarga


























No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan criteria Hasil Intervensi
1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :
- Dispneu, Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Cyanosis
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
- Mata melebar
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:
- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Aspiration Control

Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas NIC :
Airway suction
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
 Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Monitor status oksigen pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara per menit
- Menggunakan otot pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan dada
- Nafas pendek
- Assumption of 3-point position
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
- Peningkatan diameter anterior-posterior
- Pernafasan rata-rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24
- Kedalaman pernafasan
 Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
 Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
- Timing rasio
- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :
- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding dada
- Penurunan energi/kelelahan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis NOC :
 Respiratory status : Ventilation
 Respiratory status : Airway patency
 Vital sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
 Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan) NIC :
Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bila perlu
• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi


Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik :
 Gangguan penglihatan
 Penurunan CO2
 Takikardi
 Hiperkapnia
 Keletihan
 somnolen
 Iritabilitas
 Hypoxia
 kebingungan
 Dyspnoe
 nasal faring
 AGD Normal
 sianosis
 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
 Hipoksemia
 hiperkarbia
 sakit kepala ketika bangun
frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :
 ketidakseimbangan perfusi ventilasi
 perubahan membran kapiler-alveolar NOC :
 Respiratory Status : Gas exchange
 Respiratory Status : ventilation
 Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
 Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :
Airway Management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berika bronkodilator bial perlu
• Barikan pelembab udara
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring
• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal
• Monitor suara nafas, seperti dengkur
• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
• Catat lokasi trakea
• Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)
• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan
• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
• auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.


Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari harapan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Disfungsi respon penyapihan ventilator

Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan.

Batasan karakteristik:
1. Berat
a.penurunan gas darah arteri dari batas normal.
b. Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal
c. Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg).
d. Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit)
e. Pernafasan abdomen paradoks
f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas.
g. Sianosis
h. Penurunan tingkat kesadaran
i. Nafas dangkal.
2. Sedang
a. TD sedikit meningkat <20mmHg
b. Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit
d. Pucat, sianosis
e. Kecemasan, diaporesis, mata melebar
3. Ringan
a. hangat
b. kegelisahan, kelelahan
c. tidak nyaman untuk bernafas

Faktor faktor yang berhubungan:
Psikologi
a. pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan
b. tidak berdaya
c. cemas, putus asa, takut
d. defisit pengetahuan
e. penurunan motivasi
f. penurunan harga diri
Situasional
a. episode masalah tidak terkontrol
b. riwayat usaha penyapihan tidak berhasil
c. lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu
d. ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas tidak efektif NOC :
 Respiratory Status : Gas Exchage
 Respiratory Status : Ventilatory
 Vital Sign
Kriteria Hasil :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
 Tanda tanda vital dalam rentang normal NIC :
Mechanical Ventilation
 Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan
 Monitor adanya kegagalan respirasi
 Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin
 Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi
 Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas
 Gunakan tehnik aseptic
 Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada
 Tingkatkan intake dan cairan adekuat

Mechanicai ventilation weaning
 Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi
 Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas
 Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat
 Suktion jalan nafas
 Konsulkan ke fisioterapi dada
 Gunakan tehnik relaksasi

Airway management
• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
• Pasang mayo bila perlu
• Lakukan fisioterapi dada jika perlu
• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
• Lakukan suction pada mayo
• Berikan bronkodilator bial perlu
• Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab)
• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
• Monitor respirasi dan status O2
6 Resiko Aspirasi

Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial

Faktor-faktor Resiko :
- peningkatan tekanan dalam lambung
- selang makanan
- situasi yang menghambat
- elevasi tubuh bagian atas
- penurunan tingkat kesadaran
- adanya tracheostomy atau selang endotracheal
- keperluan pengobatan
- adanya kawat pada rahang
- peningkatan residu lambung
- menurunnya fungsi sfingter esofagus
- gangguan menelan
- NGT
- Operasi/trauma wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag reflek
- Penurunan motilitas gastrointestinal
- Lambatnya pengosongan lambung NOC :
 Respiratory Status : Ventilation
 Aspiration control
 Swallowing Status
Kriteria Hasil :
 Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal
 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene
 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal NIC:
Aspiration precaution
 Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
 Monitor status paru
 Pelihara jalan nafas
 Lakukan suction jika diperlukan
 Cek nasogastrik sebelum makan
 Hindari makan kalau residu masih banyak
 Potong makanan kecil kecil
 Haluskan obat sebelumpemberian
 Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
7 PK : Syok Septik Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik a. Pantau adanya tanda dan gejala syok septic
b. Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit

8 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
• serangan atau konvulsi (kejang)
• kulit kemerahan
• pertambahan RR
• takikardi
• saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Berikan cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil


Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign




9 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet






Dengue Syok Syndrome

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Defisit Volume Cairan
2. Kelebihan Volume Cairan
3. Nyeri
4. Hipertermia
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6. Resiko infeksi
7. Kurang pengetahuan

B. Discharge Planning
1. Jelaskan terapi yang diberikan : Dosis, efek samping
2. Menjelaskan gejala gejala kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untukmengatasi gejala
3. Tekankan untuk melakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan



















No Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Defisit Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium

Batasan Karakteristik :
- Kelemahan
- Haus
- Penurunan turgor kulit/lidah
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun
- Perubahan status mental
- Konsentrasi urine meningkat
- Temperatur tubuh meningkat
- Hematokrit meninggi
- Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Kehilangan volume cairan secara aktif
- Kegagalan mekanisme pengaturan NOC:
 Fluid balance
 Hydration
 Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
 Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
 Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
 Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
• Monitor vital sign
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Kolaborasi pemberian cairan IV
• Monitor status nutrisi
• Berikan cairan
• Berikan diuretik sesuai interuksi
• Berikan cairan IV pada suhu ruangan
• Dorong masukan oral
• Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
• Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
• Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
• Atur kemungkinan tranfusi
• Persiapan untuk tranfusi
2 Kelebihan Volume Cairan

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration

Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan NIC :
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Pasang urin kateter jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
• Monitor vital sign
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
• Kaji lokasi dan luas edema
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Monitor status nutrisi
• Berikan diuretik sesuai interuksi
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
• Monitor berat badan
• Monitor serum dan elektrolit urine
• Monitor serum dan osmilalitas urine
• Monitor BP, HR, dan RR
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
• Monitor parameter hemodinamik infasif
• Catat secara akutar intake dan output
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
• Monitor tanda dan gejala dari odema
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
3 Nyeri

Definisi :
Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :
- Laporan secara verbal atau non verbal
- Fakta dari observasi
- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri
- Gerakan melindungi
- Tingkah laku berhati-hati
- Muka topeng
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
- Terfokus pada diri sendiri
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)
- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)
NOC :
 Pain Level,
 Pain control,
 Comfort level
Kriteria Hasil :
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal NIC :
Pain Management
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
 Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
 Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
 Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi nyeri
 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
 Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri


Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
 Cek riwayat alergi
 Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
 Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
 Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur
 Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

4 Hipertermia

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal

Batasan Karakteristik:
• kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
• serangan atau konvulsi (kejang)
• kulit kemerahan
• pertambahan RR
• takikardi
• saat disentuh tangan terasa hangat

Faktor faktor yang berhubungan :
- penyakit/ trauma
- peningkatan metabolisme
- aktivitas yang berlebih
- pengaruh medikasi/anastesi
- ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat
- terpapar dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak tepat NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
 Suhu tubuh dalam rentang normal
 Nadi dan RR dalam rentang normal
 Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing
NIC :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin
 Monitor IWL
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tekanan darah, nadi dan RR
 Monitor penurunan tingkat kesadaran
 Monitor WBC, Hb, dan Hct
 Monitor intake dan output
 Berikan anti piretik
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
 Selimuti pasien
 Lakukan tapid sponge
 Kolaborasipemberian cairan intravena
 Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
 Tingkatkan sirkulasi udara
 Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil

Temperature regulation
 Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
6 Resiko infeksi

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :
- Prosedur Infasif
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen
- Trauma
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Ruptur membran amnion
- Agen farmasi (imunosupresan)
- Malnutrisi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
- Imonusupresi
- Ketidakadekuatan imum buatan
- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)
- Penyakit kronik NOC :
 Immune Status
 Knowledge : Infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
• Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
• Pertahankan teknik isolasi
• Batasi pengunjung bila perlu
• Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
• Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
• Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
• Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
• Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
• Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
• Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
• Tingktkan intake nutrisi
• Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
• Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
• Monitor hitung granulosit, WBC
• Monitor kerentanan terhadap infeksi
• Batasi pengunjung
• Saring pengunjung terhadap penyakit menular
• Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
• Pertahankan teknik isolasi k/p
• Berikan perawatan kuliat pada area epidema
• Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
• Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
• Dorong masukkan nutrisi yang cukup
• Dorong masukan cairan
• Dorong istirahat
• Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
• Ajarkan cara menghindari infeksi
• Laporkan kecurigaan infeksi
• Laporkan kultur positif
7 Kurang pengetahuan

Definisi :
Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. NOC :
 Kowlwdge : disease process
 Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat
14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat







Glomerulonefritis

A. Masalah Yang lazim muncul pada klien
1. Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus
2. Intoleransi aktivitas b/d fatigue
3. Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
5. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi

B. Discharge Planning
1. Bekali keluarga dengan pengetahuan tentang penyakit anak dan rencana pengobatannya
2. instruksikan tentang pengobatan anak selama di rumah
3. Instruksikan orang tua dan anak tentang bagaimana memantau tekanan darah dan berat badan, dan mendapatkan urinalisis untukebberapa bulan, pemeriksaan tindak lanjut harus diatur
4. minta orang tuamenghubungi dokter jika terdapat perubahan kondisi anak seperti adanya tanda tanda infeksi, edema, perubahan kebiasaan makan, nyeri abdomen, sakit kepala, perubahan tampilan atau jumlah urin atau letargi
5. jelaskan batasan batasan diet pada orang tua













No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan b/d perubahan mekanisme regulasi, peningkatan permeabilitas dinding glomerolus.

Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
- Asupan berlebihan dibanding output
- Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Faktor-faktor yang berhubungan :
- Mekanisme pengaturan melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan NOC :
 Electrolit and acid base balance
 Fluid balance
 Hydration
Kriteria Hasil:
 Terbebas dari edema, efusi, anaskara
 Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
 Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
 Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
 Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
 Menjelaskanindikator kelebihan cairan
NIC :
Fluid management
• Timbang popok/pembalut jika diperlukan
• Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
• Pasang urin kateter jika diperlukan
• Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
• Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
• Monitor vital sign
• Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
• Kaji lokasi dan luas edema
• Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
• Monitor status nutrisi
• Kolaborasikan pemberian diuretik sesuai indikasi
• Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
• Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring
• Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi
• Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )
• Monitor berat badan
• Monitor serum dan elektrolit urine
• Monitor serum dan osmilalitas urine
• Monitor BP, HR, dan RR
• Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
• Monitor parameter hemodinamik infasif
• Catat secara akutar intake dan output
• Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB
• Monitor tanda dan gejala dari odema
• Beri obat yang dapat meningkatkan output urin

2 Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik :
a. melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
b. Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
c. Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia
d. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.

Faktor factor yang berhubungan :
• Tirah Baring atau imobilisasi
• Kelemahan menyeluruh
• Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
• Gaya hidup yang dipertahankan. NOC :
 Energy conservation
 Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
NIC :
Energy Management
 Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
 Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
 Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
 Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
 Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
 Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
 Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien

Activity Therapy
 Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
 Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
 Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
 Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
3 Kerusakan intergritas kulit b/d edema dan menurunnya tingkat aktivitas
Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis

Batasan karakteristik :
- Gangguan pada bagian tubuh
- Kerusakan lapisa kulit (dermis)
- Gangguan permukaan kulit (epidermis)
Faktor yang berhubungan :
Eksternal :
- Hipertermia atau hipotermia
- Substansi kimia
- Kelembaban udara
- Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint)
- Immobilitas fisik
- Radiasi
- Usia yang ekstrim
- Kelembaban kulit
- Obat-obatan
Internal :
- Perubahan status metabolik
- Tulang menonjol
- Defisit imunologi
- Faktor yang berhubungan dengan perkembangan
- Perubahan sensasi
- Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
- Perubahan status cairan
- Perubahan pigmentasi
- Perubahan sirkulasi
- Perubahan turgor (elastisitas kulit) NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
Kriteria Hasil :
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi pada kulit
 Perfusi jaringan baik
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang
 Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
NIC : Pressure Management
 Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
 Hindari kerutan padaa tempat tidur
 Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
 Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
 Monitor kulit akan adanya kemerahan
 Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
 Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 Monitor status nutrisi pasien
 Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan cairan, diit, dan hilangnya protein
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat
- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga mulut
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa
- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- Kehilangan BB dengan makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap makanan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. NOC :
 Nutritional Status : food and Fluid Intake
 Nutritional Status : nutrient Intake
 Weight control
Kriteria Hasil :
 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
 Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan
 Mampumengidentifikasi kebutuhan nutrisi
 Tidk ada tanda tanda malnutrisi
 Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
Nutrition Management
 Kaji adanya alergi makanan
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
 Berikan substansi gula
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
 BB pasien dalam batas normal
 Monitor adanya penurunan berat badan
 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
 Monitor lingkungan selama makan
 Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

Kemerdekaan Perawat

Tanggal 17 Agustus 2011, semua warga negara Indonesia serentak merayakan Hari Ulang Tahunnya,... Semua merayakan kemerdekaan negaranya dari keterbelengguan penjajah Eropa selama 35o tahun lebih,..Perayaan gegap gempita diseluruh pelosok negeri, semua komponen masyarakat Indonesia ikut andil dalam perayaan ini, Perawat bagaimana????.....OOO siapapun tak terkecuali perawat semua ikut aktif dalam kegiatan ini,.. tak ada yang meragukan dedikasi dan loyalitas perawat, terbukti sejak Zaman Dahulu kala... ketika para pejuang membawa bambu runcing....siapa yang berada dibelakang merka mengenakan baju putih pakai kap dan menyangking tas....jawabannya adalah P..E..R..A..W..T,...sedemikian besar jasa perjuangan para perawat di negeri ini mulai dari jaman pra sejarah Indonesia sampai jaman edan sekarang....tapi apakah perawat sudah merdeka.....jawanbanya ada direlung hati para perawat dan dilihat dari fakta2 yang ada,.... silakah para warga perawat pada merenung dan segera melangkah untuk berjuang dan berjuang karena kita ditakdirkan untuk selalu berjuang... Merdeka !!!!!!...

Perhitungan Indikator Pelayanan Rumah sakit

Perhitungan BOR, AVLOS, TOI, BTO, GDR, NDR

Indikator-Indikator Pelayanan Rumah Sakit
[BOR, AVLOS, TOI, BTO, GDR, NDR]

Indikator-indikator pelayanan rumah sakit dapat dipakai untuk mengetahui tingkat pemanfaatan, mutu, dan efisiensi pelayanan rumah sakit. Indikator-indikator berikut bersumber dari sensus harian rawat inap :

1. BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur)
BOR menurut Huffman (1994) adalah “the ratio of patient service days to inpatient bed count days in a period under consideration”. Sedangkan menurut Depkes RI (2005), BOR adalah prosentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu. Indikator ini memberikan gambaran tinggi rendahnya tingkat pemanfaatan tempat tidur rumah sakit. Nilai parameter BOR yang ideal adalah antara 60-85% (Depkes RI, 2005).
Rumus :
BOR = (Jumlah hari perawatan rumah sakit / (Jumlah tempat tidur X Jumlah hari dalam satu periode)) X 100%

2. AVLOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat)
AVLOS menurut Huffman (1994) adalah “The average hospitalization stay of inpatient discharged during the period under consideration”. AVLOS menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata lama rawat seorang pasien. Indikator ini disamping memberikan gambaran tingkat efisiensi, juga dapat memberikan gambaran mutu pelayanan, apabila diterapkan pada diagnosis tertentu dapat dijadikan hal yang perlu pengamatan yang lebih lanjut. Secara umum nilai AVLOS yang ideal antara 6-9 hari (Depkes, 2005).
Rumus :
AVLOS = Jumlah lama dirawat / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)

3. TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran)
TOI menurut Depkes RI (2005) adalah rata-rata hari dimana tempat tidur tidak ditempati dari telah diisi ke saat terisi berikutnya. Indikator ini memberikan gambaran tingkat efisiensi penggunaan tempat tidur. Idealnya tempat tidur kosong tidak terisi pada kisaran 1-3 hari.
Rumus :
TOI = ((Jumlah tempat tidur X Periode) – Hari perawatan) / Jumlah pasien keluar (hidup +mati)

4. BTO (Bed Turn Over = Angka perputaran tempat tidur)
BTO menurut Huffman (1994) adalah “...the net effect of changed in occupancy rate and length of stay”. BTO menurut Depkes RI (2005) adalah frekuensi pemakaian tempat tidur pada satu periode, berapa kali tempat tidur dipakai dalam satu satuan waktu tertentu. Idealnya dalam satu tahun, satu tempat tidur rata-rata dipakai 40-50 kali.
Rumus :
BTO = Jumlah pasien keluar (hidup + mati) / Jumlah tempat tidur

5. NDR (Net Death Rate)
NDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian 48 jam setelah dirawat untuk tiap-tiap 1000 penderita keluar. Indikator ini memberikan gambaran mutu pelayanan di rumah sakit.
Rumus :
NDR = (Jumlah pasien mati > 48 jam / Jumlah pasien keluar (hidup + mati) ) X 1000 ‰

6. GDR (Gross Death Rate)
GDR menurut Depkes RI (2005) adalah angka kematian umum untuk setiap 1000 penderita keluar.
Rumus :
GDR = ( Jumlah pasien mati seluruhnya / Jumlah pasien keluar (hidup + mati)) X 1000 ‰

PERAWATAN LUKA MODERN

Pendahuluan

Pada saat ini, perawatan luka telah mengalami perkembangan yang sangat pesat terutama dalam dua dekade terakhir ini. Teknologi dalam bidang kesehatan juga memberikan kontribusi yang sangat untuk menunjang praktek perawatan luka ini. Disamping itu pula, isu terkini yang berkait dengan manajemen perawatan luka ini berkaitan dengan perubahan profil pasien, dimana pasien dengan kondisi penyakit degeneratif dan kelainan metabolic semakin banyak ditemukan. Kondisi tersebut biasanya sering menyertai kekompleksan suatu luka dimana perawatan yang tepat diperlukan agar proses penyembuhan bisa tercapai dengan optimal.

Dengan demikian, perawat dituntut untuk mempunyai pengetahuan dan keterampilan yang adekuat terkait dengan proses perawatan luka yang dimulai dari pengkajian yang komprehensif, perencanaan intervensi yang tepat, implementasi tindakan, evaluasi hasil yang ditemukan selama perawatan serta dokumentasi hasil yang sistematis. Isu yang lain yang harus dipahami oleh perawat adalah berkaitan dengan cost effectiveness.

Manajemen perawatan luka modern sangat mengedepankan isu tersebut. Hal ini ditunjang dengan semakin banyaknya inovasi terbaru dalam perkembangan produk-produk yang bisa dipakai dalam merawat luka. Dalam hal ini, perawat dituntut untuk memahami produk-produk tersebut dengan baik sebagai bagian dari proses pengambilan keputusan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Pada dasarnya, pemilihan produk yang tepat harus berdasarkan pertimbangan biaya (cost), kenyamanan (comfort), keamanan (safety). Secara umum, perawatan luka yang berkembang pada saat ini lebih ditekankan pada intervensi yang melihat sisi klien dari berbagai dimensi, yaitu dimensi fisik, psikis, ekonomi, dan sosial.

II. Definisi Luka, Klasifikasi dan Proses Penyembuhan Luka

Secara definisi suatu luka adalah terputusnya kontinuitas suatu jaringan oleh karena adanya cedera atau pembedahan. Luka ini bisa diklasifikasikan berdasarkan struktur anatomis, sifat, proses penyembuhan dan lama penyembuhan. Adapun berdasarkan sifat yaitu : abrasi, kontusio, insisi, laserasi, terbuka, penetrasi, puncture, sepsis, dll. Sedangkan klasifikasi berdasarkan struktur lapisan kulit meliputi: superfisial, yang melibatkan lapisan epidermis; partial thickness, yang melibatkan lapisan epidermis dan dermis; dan full thickness yang melibatkan epidermis, dermis, lapisan lemak, fascia dan bahkan sampai ke tulang. Berdasarkan proses penyembuhan, dapat dikategorikan menjadi tiga, yaitu:

A. Healing by primary intention

Tepi luka bisa menyatu kembali, permukan bersih, biasanya terjadi karena suatu insisi, tidak ada jaringan yang hilang. Penyembuhan luka berlangsung dari bagian internal ke ekseternal.

B. Healing by secondary intention
Terdapat sebagian jaringan yang hilang, proses penyembuhan akan berlangsung mulai dari pembentukan jaringan granulasi pada dasar luka dan sekitarnya.

C. Delayed primary healing (tertiary healing)
Penyembuhan luka berlangsung lambat, biasanya sering disertai dengan infeksi, diperlukan penutupan luka secara manual.

Berdasarkan klasifikasi berdasarkan lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih dari 4-6 minggu. Luka insisi bisa dikategorikan luka akut jika proses penyembuhan berlangsung sesuai dengan kaidah penyembuhan normal tetapi bisa juga dikatakan luka kronis jika mengalami keterlambatan penyembuhan (delayed healing) atau jika menunjukkan tanda-tanda infeksi.

III. Proses Penyembuhan Luka

Luka akan sembuh sesuai dengan tahapan yang spesifik dimana bisa terjadi tumpang tindih (overlap). Disamping itu, proses penyembuhan luka tergantung pada jenis jaringan yang rusak serta penyebab luka tersebut. Terkait dengan fase penyembuhan luka, ada 3 tahapan yang saling berhubungan satu sama lainny, antara lain:

a. Fase inflamasi

Fase ini terjadi pada hari ke 0-5, dimana terjadi respon yang segera timbul setelah terjadi injuri, kemudian terjadi pembekuan darah dimana hal ini terjadi untuk mencegah kehilangan darah. Karakteristik lainnya adalah terjadinya tumor, rubor, dolor, color, functio laesa. Kondisi ini juga merupakan awal terjadinya haemostasis sedangkan fagositosis terjadi pada fase akhir dari fase inflamasi ini. Lama fase ini bisa singkat jika tidak ditemukan adanya infeksi pada luka.

b. Fase proliferasi or epitelisasi
Terjadi pada hari 3 – 14, fase ini juga disebut juga dengan fase granulasi o.k adanya pembentukan jaringan granulasi pada luka dimana luka nampak merah segar, mengkilat. Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi : Fibroblasts, sel inflamasi, pembuluh darah yang baru, fibronectin dan hyularonic acid. Proses epitelisasi terjadi pada 24 jam pertama ditandai dengan penebalan lapisan epidermis pada tepian luka. Pada luka insisi, proses epitelisasi ini terjadi pada 48 jam pertama.

c. Fase maturasi atau remodelling

Fase ini berlangsung dari beberapa minggu sampai dengan 2 tahun. Pada fase ini akan terbentuk jaringan kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka serta peningkatan kekuatan jaringan (tensile strength). Jaringan parut (scar tissue) yang tumbuh sekitar 50-80% sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Pada fase ini juga terdapat pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular and vaskularisasi jaringan yang mengalami perbaikan.

III. Faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka

Status Imunologi, kadar gula darah (impaired white cell function, hidrasi (slows metabolism), nutritisi, kadar albumin darah (‘building blocks’ for repair, colloid osmotic pressure – oedema), suplai oksigen dan vaskularisasi, nyeri (causes vasoconstriction), corticosteroids (depress immune function).

IV. Pengkajian Luka

A. Kondisi luka
1. Warna dasar luka
Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating tissue (red), epithelialising (pink)

2. Lokasi ukuran dan kedalaman luka
3. Eksudat dan bau
4. Tanda-tanda infeksi
5. Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban
6. Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung

B. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin
C. Status vascular : Hb, TcO2
D.Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain

E. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya

V. Perencanaan

A. Pemilihan Balutan Luka

Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah mengalami perkembangan yang sangat pesat selama hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962 yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori perawatan luka dengan suasana lembab ini antara lain:

1. Mempercepat fibrinolisis. Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel dalam suasana lembab.
2. Mempercepat angiogenesis. Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup akan merangsang lebih pembentukan pembuluh darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
4. Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika dibandingkan dengan perawatan kering.
5. Mempercepat pembentukan Growth factor. Growth factor berperan pada proses penyembuhan luka untuk membentuk stratum corneum dan angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
6. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif. Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka berfungsi lebih dini.

Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut ini:

1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme (non viable tissue removal)
3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound rehydration)
4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann, 1999; Ovington, 1999)

Dasar pemilihan terapi harus berdasarkan pada :

1. Apakah suplai telah tersedia?
2. Bagaimana cara memilih terapi yang tepat?
3. Bagaimana dengan keterlibatan pasien untuk memilih?
4. Bagaimana dengan pertimbangan biaya?
5. Apakah sesuai dengan SOP yang berlaku?
6. Bagaimana cara mengevaluasi?

B. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya

1. Film Dressing

* Semi-permeable primary atau secondary dressings
* Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
* Conformable, anti robek atau tergores
* Tidak menyerap eksudat
* Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi
* Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
* Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm

2. Hydrocolloid

* Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan elastomers
* Support autolysis untuk mengangkat jaringan nekrotik atau slough
* Occlusive –> hypoxic environment untuk mensupport angiogenesis
* Waterproof
* Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
* Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade III-IV
* Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Alginate

* Terbuat dari rumput laut
* Membentuk gel diatas permukaan luka
* Mudah diangkat dan dibersihkan
* Bisa menyebabkan nyeri
* Membantu untuk mengangkat jaringan mati
* Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
* Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
* Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik dan kering
* Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan

4. Foam Dressings

* Polyurethane
* Non-adherent wound contact layer
* Highly absorptive
* Semi-permeable
* Jenis bervariasi
* Adhesive dan non-adhesive
* Indikasi : eksudat sedang s.d berat
* Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal, jaringan nekrotik hitam
* Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn, Versiva

5. Terapi alternatif

* Zinc Oxide (ZnO cream)
* Madu (Honey)
* Sugar paste (gula)
* Larvae therapy/Maggot Therapy
* Vacuum Assisted Closure
* Hyperbaric Oxygen

VI. Implementasi

A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)

* Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue)
* Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
* Untuk merangsang granulasi
* Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
* Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings

B. Luka Nekrotik

* Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar)
* Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
* Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
* Hydrogels, hydrocolloid dressing

C. Luka terinfeksi

* Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka
* Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
* Wound culture – systemic antibiotics
* Kontrol eksudat dan bau
* Ganti balutan tiap hari
* Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings

D. Luka Granulasi

* Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
* Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
* Moist wound surface – non-adherent dressing
* Treatment overgranulasi
* Hydrocolloids, foams, alginates

E. Luka epitelisasi

* Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk “re-surfacing”
* Transparent films, hydrocolloids
* Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasi

* Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid
* Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam
* Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam

VII. Evaluasi dan Monitoring Luka

* Dimensi luka : size, depth, length, width
* Photography
* Wound assessment charts
* Frekuensi pengkajian
* Plan of care

VIII. Dokumentasi Perawatan Luka

* Potential masalah
* Komunikasi yang adekuat
* Continuity of care
* Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul
* Harus bersifat faktual, tidak subjektif
* Wound assessment charts

IX. Kesimpulan
Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas.

PERAWATAN LUKA

DEFINISI
Luka adalah rusaknya kesatuan/komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi jaringan yang rusak atau hilang.
Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul :
1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ
2. Respon stres simpatis
3. Perdarahan dan pembekuan darah
4. Kontaminasi bakteri
5. Kematian sel

Mekanisme terjadinya luka :
1. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Misal yang terjadi akibat pembedahan. Luka bersih (aseptik) biasanya tertutup oleh sutura seterah seluruh pembuluh darah yang luka diikat (Ligasi)
2. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak.
3. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam.
4. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil.
5. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat.
6. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar.
7. Luka Bakar (Combustio)

Menurut tingkat Kontaminasi terhadap luka :
1. Clean Wounds (Luka bersih), yaitu luka bedah takterinfeksi yang mana tidak terjadi proses peradangan (inflamasi) dan infeksi pada sistem pernafasan, pencernaan, genital dan urinari tidak terjadi. Luka bersih biasanya menghasilkan luka yang tertutup; jika diperlukan dimasukkan drainase tertutup (misal; Jackson – Pratt). Kemungkinan terjadinya infeksi luka sekitar 1% - 5%.
2. Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), merupakan luka pembedahan dimana saluran respirasi, pencernaan, genital atau perkemihan dalam kondisi terkontrol, kontaminasi tidak selalu terjadi, kemungkinan timbulnya infeksi luka adalah 3% - 11%.
3. Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), termasuk luka terbuka, fresh, luka akibat kecelakaan dan operasi dengan kerusakan besar dengan teknik aseptik atau kontaminasi dari saluran cerna; pada kategori ini juga termasuk insisi akut, inflamasi nonpurulen. Kemungkinan infeksi luka 10% - 17%.
4. Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi), yaitu terdapatnya mikroorganisme pada luka.

Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka, dibagi menjadi :
Stadium I : Luka Superfisial (“Non-Blanching Erithema) : yaitu luka yang terjadi pada lapisan epidermis kulit.
Stadium II : Luka “Partial Thickness” : yaitu hilangnya lapisan kulit pada lapisan epidermis dan bagian atas dari dermis. Merupakan luka superficial dan adanya tanda klinis seperti abrasi, blister atau lubang yang dangkal.
Stadium III : Luka “Full Thickness” : yaitu hilangnya kulit keseluruhan meliputi kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas sampai bawah tetapi tidak melewati jaringan yang mendasarinya. Lukanya sampai pada lapisan epidermis, dermis dan fasia tetapi tidak mengenai otot. Luka timbul secara klinis sebagai suatu lubang yang dalam dengan atau tanpa merusak jaringan sekitarnya.
Stadium IV : Luka “Full Thickness” yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan tulang dengan adanya destruksi/kerusakan yang luas.

Menurut waktu penyembuhan luka dibagi menjadi :
1. Luka akut : yaitu luka dengan masa penyembuhan sesuai dengan konsep penyembuhan yang telah disepakati.
2. Luka kronis yaitu luka yang mengalami kegagalan dalam proses penyembuhan, dapat karena faktor eksogen dan endogen.


PROSES PENYEMBUHAN LUKA
Tubuh secara normal akan berespon terhadap cedera dengan jalan “proses peradangan”, yang dikarakteristikkan dengan lima tanda utama: bengkak (swelling), kemerahan (redness), panas (heat), Nyeri (pain) dan kerusakan fungsi (impaired function). Proses penyembuhannya mencakup beberapa fase :
1. Fase Inflamasi
Fase inflamasi adalah adanya respon vaskuler dan seluler yang terjadi akibat perlukaan yang terjadi pada jaringan lunak. Tujuan yang hendak dicapai adalah menghentikan perdarahan dan membersihkan area luka dari benda asing, sel-sel mati dan bakteri untuk mempersiapkan dimulainya proses penyembuhan. Pada awal fase ini kerusakan pembuluh darah akan menyebabkan keluarnya platelet yang berfungsi sebagai hemostasis. Platelet akan menutupi vaskuler yang terbuka (clot) dan juga mengeluarkan “substansi vasokonstriksi” yang mengakibatkan pembuluh darah kapiler vasokonstriksi. Selanjutnya terjadi penempelan endotel yang akan menutup pembuluh darah. Periode ini berlangsung 5-10 menit dan setelah itu akan terjadi vasodilatasi kapiler akibat stimulasi saraf sensoris (Local sensory nerve endding), local reflex action dan adanya substansi vasodilator (histamin, bradikinin, serotonin dan sitokin). Histamin juga menyebabkan peningkatan permeabilitas vena, sehingga cairan plasma darah keluar dari pembuluh darah dan masuk ke daerah luka dan secara klinis terjadi oedema jaringan dan keadaan lingkungan tersebut menjadi asidosis.
Secara klinis fase inflamasi ini ditandai dengan : eritema, hangat pada kulit, oedema dan rasa sakit yang berlangsung sampai hari ke-3 atau hari ke-4.

2. Fase Proliferatif
Proses kegiatan seluler yang penting pada fase ini adalah memperbaiki dan menyembuhkan luka dan ditandai dengan proliferasi sel. Peran fibroblas sangat besar pada proses perbaikan yaitu bertanggung jawab pada persiapan menghasilkan produk struktur protein yang akan digunakan selama proses reonstruksi jaringan.
Pada jaringan lunak yang normal (tanpa perlukaan), pemaparan sel fibroblas sangat jarang dan biasanya bersembunyi di matriks jaringan penunjang. Sesudah terjadi luka, fibroblas akan aktif bergerak dari jaringan sekitar luka ke dalam daerah luka, kemudian akan berkembang (proliferasi) serta mengeluarkan beberapa substansi (kolagen, elastin, hyaluronic acid, fibronectin dan proteoglycans) yang berperan dalam membangun (rekontruksi) jaringan baru. Fungsi kolagen yang lebih spesifik adalah membentuk cikal bakal jaringan baru (connective tissue matrix) dan dengan dikeluarkannya substrat oleh fibroblas, memberikan pertanda bahwa makrofag, pembuluh darah baru dan juga fibroblas sebagai kesatuan unit dapat memasuki kawasan luka. Sejumlah sel dan pembuluh darah baru yang tertanam didalam jaringan baru tersebut disebut sebagai jaringan “granulasi”.
Fase proliferasi akan berakhir jika epitel dermis dan lapisan kolagen telah terbentuk, terlihat proses kontraksi dan akan dipercepat oleh berbagai growth faktor yang dibentuk oleh makrofag dan platelet.

3. Fase Maturasi
Fase ini dimulai pada minggu ke-3 setelah perlukaan dan berakhir sampai kurang lebih 12 bulan. Tujuan dari fase maturasi adalah ; menyempurnakan terbentuknya jaringan baru menjadi jaringan penyembuhan yang kuat dan bermutu. Fibroblas sudah mulai meninggalkan jaringan granulasi, warna kemerahan dari jaringa mulai berkurang karena pembuluh mulai regresi dan serat fibrin dari kolagen bertambah banyak untuk memperkuat jaringan parut. Kekuatan dari jaringan parut akan mencapai puncaknya pada minggu ke-10 setelah perlukaan.
Untuk mencapai penyembuhan yang optimal diperlukan keseimbangan antara kolagen yang diproduksi dengan yang dipecahkan. Kolagen yang berlebihan akan terjadi penebalan jaringan parut atau hypertrophic scar, sebaliknya produksi yang berkurang akan menurunkan kekuatan jaringan parut dan luka akan selalu terbuka.

Luka dikatakan sembuh jika terjadi kontinuitas lapisan kulit dan kekuatan jaringan parut mampu atau tidak mengganggu untuk melakukan aktifitas normal. Meskipun proses penyembuhanluka sama bagi setiap penderita, namun outcome atau hasil yang dicapai sangat tergantung pada kondisi biologis masing-masing individu, lokasi serta luasnya luka. Penderita muda dan sehat akan mencapai proses yang cepat dibandingkan dengan kurang gizi, diserta penyakit sistemik (diabetes mielitus).

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PENYEMBUHAN LUKA
1. Usia
Semakin tua seseorang maka akan menurunkan kemampuan penyembuhan jaringan
2. Infeksi
Infeksi tidak hanya menghambat proses penyembuhan luka tetapi dapat juga menyebabkan kerusakan pada jaringan sel penunjang, sehingga akan menambah ukuran dari luka itu sendiri, baik panjang maupun kedalaman luka.
3. Hipovolemia
Kurangnya volume darah akan mengakibatkan vasokonstriksi dan menurunnya ketersediaan oksigen dan nutrisi untuk penyembuhan luka.
4. Hematoma
Hematoma merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi. Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
5. Benda asing
Benda asing seperti pasir atau mikroorganisme akan menyebabkan terbentuknya suatu abses sebelum benda tersebut diangkat. Abses ini timbul dari serum, fibrin, jaringan sel mati dan lekosit (sel darah merah), yang membentuk suatu cairan yang kental yang disebut dengan nanah (“Pus”).
6. Iskemia
Iskemi merupakan suatu keadaan dimana terdapat penurunan suplai darah pada bagian tubuh akibat dari obstruksi dari aliran darah. Hal ini dapat terjadi akibat dari balutan pada luka terlalu ketat. Dapat juga terjadi akibat faktor internal yaitu adanya obstruksi pada pembuluh darah itu sendiri.
7. Diabetes
Hambatan terhadap sekresi insulin akan mengakibatkan peningkatan gula darah, nutrisi tidak dapat masuk ke dalam sel. Akibat hal tersebut juga akan terjadi penurunan protein-kalori tubuh.
8. Pengobatan
· Steroid : akan menurunkan mekanisme peradangan normal tubuh terhadap cedera
· Antikoagulan : mengakibatkan perdarahan
· Antibiotik : efektif diberikan segera sebelum pembedahan untuk bakteri penyebab kontaminasi yang spesifik. Jika diberikan setelah luka pembedahan tertutup, tidak akan efektif akibat koagulasi intravaskular.


NURSING MANAGEMENT
Dressing/Pembalutan
Tujuan :
1. memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka
2. absorbsi drainase
3. menekan dan imobilisasi luka
4. mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis
5. mencegah luka dari kontaminasi bakteri
6. meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing
7. memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien


ALAT DAN BAHAN BALUTAN UNTUK LUKA
Bahan untuk Membersihkan Luka
· Alkohol 70%
· Aqueous and tincture of chlorhexidine gluconate (Hibitane)
· Aqueous and tincture of benzalkonium chloride (Zephiran Cloride)
· Hydrogen Peroxide
· Natrium Cloride 0.9%

Bahan untuk Menutup Luka
· Verband dengan berbagai ukuran

Bahan untuk mempertahankan balutan
· Adhesive tapes
· Bandages and binders


KOMPLIKASI DARI LUKA
a. Hematoma (Hemorrhage)
Perawat harus mengetahui lokasi insisi pada pasien, sehingga balutan dapat diinspeksi terhadap perdarahan dalam interval 24 jam pertama setelah pembedahan.
b. Infeksi (Wounds Sepsis)
Merupakan infeksi luka yang sering timbul akibat infeksi nosokomial di rumah sakit. Proses peradangan biasanya muncul dalam 36 – 48 jam, denyut nadi dan temperatur tubuh pasien biasanya meningkat, sel darah putih meningkat, luka biasanya menjadi bengkak, hangat dan nyeri.
Jenis infeksi yang mungkin timbul antara lain :
· Cellulitis merupakan infeksi bakteri pada jaringan
· Abses, merupakan infeksi bakteri terlokalisasi yang ditandai oleh : terkumpulnya pus (bakteri, jaringan nekrotik, Sel Darah Putih).
· Lymphangitis, yaitu infeksi lanjutan dari selulitis atau abses yang menuju ke sistem limphatik. Hal ini dapat diatasi dengan istirahat dan antibiotik.
c. Dehiscence dan Eviscerasi
Dehiscence adalah rusaknya luka bedah
Eviscerasi merupakan keluarnya isi dari dalam luka
d. Keloid
Merupakan jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan. Keloid ini biasanya muncul tidak terduga dan tidak pada setiap orang.